A
Io/noi (*) revoco il contratto da me/noi (*) per l'acquisto dei seguenti beni (*) / la fornitura del seguente servizio (*)
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Ordinato il _______________________________ (*)/ricevuto il ___________________________(*)
Nome del/dei consumatore/i __________________________________________________________
Indirizzo del/dei consumatore/i
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Data Firma del/dei consumatore/i (solo per la notifica cartacea)
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(*) Cancellare la dicitura inutile